APPUNTI DI TOSSICOLOGIA IN EMERGENZA URGENZA PRESI NEL CORSO ATOX NOVEMBRE 2005

PREMESSA
In fondo alla trattazione è presente una tabella con tutti gli antidoti, l'indicazione, il dosaggio e dove sono reperibili presso la nostra provincia. A tale scheda si arriva anche cliccando su ogni principio attivo presente nella trattazione
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Argomenti trattati:

Gli antidepressivi triciclici a dosaggio non terapeutico:

L'assorbimento è lento soprattutto per le compresse che formano delle concrezioni ( l'anafranil 75 ha un assorbimento tra i più lenti e si decontamina anche dopo 2-3 gg dall'assunzione) Tutti i pazienti devono quindi essere decontaminati.
L'eliminazione è epatica
L'intossicazione crea due tipi di problemi: neurotossico( convulsioni ) e cardiotossico ( aritmie ).
Si manifesta una sindrome anticolinergica ( SAC ) caratterizzata da :

Il laboratorio dosa amitriptilina il cui dosaggio terapeutico è < 300 ng/ml. Dosaggi > 1000 ng/ml portano a convulsioni e alterazioni elettrocardiografiche, in particolare c'è una relazione tra ECG e rischio convulsivo:
QRS > 100 msec rischio di convulsioni
QRS > 160 msec rischio di aritmie

Esistono due antidoti:

Il bicarbonato ( fialoidi da 1 mEq/ml ) viene somministrato a 2-3 mEq/Kg in 30-60 minuti per ridurre frequenza cardiata e QRS, occorre ottenere un pH > 7.50 ( è l'unico caso di alcalosi metabolica terapeutica )
Il suo apporto incrementa la quantità di sodio, diluisce il farmaco, aumenta la quota legata dell'antidepressivo triciclico e lo ridistribuisce tra plasma e tessuti
CONSIGLIO PRATICO: inizia a infonderlo se la frequenza cardiaca è > 120 atti/minuto; per frequenze inferiori attendere e rivalutare.

La fisostigmina (fiale da 1 mg/ml) è il farmaco di scelta per la SAC centrale . E' un inibitore dell'acetilcolinesterasi reversibile. Aumenta la quota di acetilcolina nelle sinapsi. Supera la barriera ematoencefalica al contrario della prostigmina che è solo periferico.E' utile per i sintomi centrali della SAC e non agisce sulle aritmie.Si somministra in caso di agitazione, convulsioni e coma. Il dosaggio é:
adulto: 1-2 mg iv in 5 minuti lentamente
bambino: 0.5 mg iv lentamente in 5 minuti
Si possono ripetere dopo 5-10 minuti se necessario ma attenzione alla bradicardia: dosi eccessive danno una sindrome colinergica con tremori, agitazione, salivazione profusa e convulsioni. Quindi in tali casi fare atropina ( 1,5 volte la dose di fisostigmina)
Attenzione mentre si esegue la fisostigmina ad attacchi asmatici acuti e all'infarto intestinale
ATTENZIONE:le benzodiazepine non hanno senso nell SAC centrale perche il neurone continua a scaricare consumando energia e le benzodiazepine agiscono sul cloro intracellulare aumentando la soglia di depolarizzazione

FISOSTIGMINABENZODIAZEPINE
CONTROLLO AGITAZIONE96%24%
CONTROLLO DEL DELIRIO87%0%
DURATA DELLA SAC12 ore24 ore

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INTOSSICAZIONE DA SSRI (inibitori del reuptake selettivo della serotonina)

La serotonina a livello di SNC controlla vomito e sonno, ha effetto antiaggressivo. Gli SSRI aumentano la serotonina nelle sinapsi serotoninergiche.
Sono il 10% delle intossicazioni

La sindrome serotoninergica si riscontra solo nel 10% delle intossicazione di SSRI e si manifesta con:

I vari principi attivi sono:

Litio , IMAO-A e SSRI danno tutti sindrome serotoninergica

TERAPIA DELLA SINDROME SEROTONINERGICA

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INTOSSICAZIONE DA BENZODIAZEPINE

Tutte le benzodiazepine vanno incontro a coniugazione con acido ialuronico ed escrete, ma i farmaci escreti sono già inattivi quindi la diuresi forzata non ha senso, mentre i composti intermedi sono ancora attivi e con emivita a volte maggiore

Negli anziani l'assorbimento e l'eliminazioni sono più lenti e quindi ha senso decontaminare e somministrare l'antidoto più a lungo.

Il loro meccanismo di azione è di aprire i canali del cloro GABA dipendenti. Su tali recettori agiscono:

I recettori per le benzodiazepine sono ovunque nel SNC. Sono:

Non c'è relazione tra dose ed effetto visto che molti li usano in modo cronico

Il flumazenil, antidoto delle benzodiazepine, agisce a livello centrale e non periferico con rapida azione ma con emivita di soli 40 minuti

Si usa per il trattamento delle intossicazioni ma pure per la diagnosi di esclusione.

Si somministra un bolo di 0.5 mg ogni 30 secondi fino al risveglio ( per avere effetto occorrono da 1 a 10 mg)

L'infusione continua è di 1/2 dose ora.Per quanto tempo? Dipende: se sono giovani posso anche non fare l'infusione continua, se è anziano conviene eseguirlo per il pericolo ab ingestis

ATTENZIONE!!! Il flumazenil non ostacola il sonno fisiologico e può essere doto negli stessi dosaggi anche ai bambini

CONTROINDICAZIONE:

Alcuni hanno diviso gli intossicati in pazienti ad alto rischio di assumere flumazenil( i pazienti tachicardici come da SAC ) e a basso rischio.

Negli intossicati ad alto rischio le convulsioni sono al 16% dopo flumazenil

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OVERDOSE DI OPPIACEI

Il naloxone è l'antagonista di tutti gli oppioidi.Agisce sulla attività respiratoria, non sullo stato di coscienza

Ha una rapida emivita se somministrato endovena, maggiore ( 4 ore) se dato intramuscolo

La ripresa dell'attività respiratoria è il GOLD STANDARD

Di solito bastano 2 fl iv ma, in caso di metadone, occorrono più fiale. Si dice di solito di arrivare a 10 mg ( 30 fl ), se non ha ripresa respiratoria cercare una diagnosi alternativa

Il naloxone ha svariati effetti collaterali: i più gravi sono la TV ( un solo caso documentato e la genesi è sconosciuta ) e l'edema polmonare

Le vie di somministrrazione sono plurime:

La via con nebulizzazione è la più recente per i pazienti con attività respiratoria conservata: si usano 5 fl in 3 ml . Dopo 5 minuti si ha il risveglio

La somministrazione endonasale tramite MAD nasale ha un rapido ( 30 secondi ) ed ottimo effetto, con scarsi rischi biologici.

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SOSTANZE D'ABUSO:

La COCAINA è un bloccante il reuptake delle amine endogene. E' un simpaticomimetico.Ha una breve emivita e occorre assumerne più dosi.
E' neurotossica, cardiotossica, crea rabdiomiolisi e crisi ipertensive oltre a euforia, sopore, midriasi, dolore toracico e addominale.
In PS si presentano nel 56% con sintomatologia cardiovascolare, nel 39% con sintomatologia neurologica e nel 35% con sintomatologia psichiatrica
L'ECG è spesso poco significativo , a volte con ripolarizzazione precoce e può essere negativo pure in caso di sndrome coronarica acuta.La diagnosi si fa con i cardioenzimi visto che la mioglobina è alta per la rabdiomiolisi
Se è associata ad eroina può mancare pure il dolore toracico. Cercare sempre la cocaina nelle urine perchè in tal caso i betabloccanti sono controindicati.Se c'è cocaina nelle urine non è pero detto che sia la causa dell'ischemia miocardica perchè ha una permanenza nelle urine di 5-10 giorni. Nel dubbio occorre il dosaggio ematico dove rimane per poche ore.
La coronarografia è di solito nei limiti.La terapia è la usuale esclusi i betabloccanti. Mantenerli sempre in osservazione per 12 ore visto che l'IMA può essere tardivo
Alcool e cocaina creano il cocaetilene che è più cardiotossico della cocaina e non è dosabile e permane nell'organismo per molto tempo.
L'ANFETAMINA è un anorresizzante con la stessa azione della cocaina ( anchessa aumenta la concentrazione delle catecolamine)
L'ECSTASY è simile all'anfetamina. Stimola i recettori adrenergici e serotoninergici. Aumenta la capacità di relazione con effetti piacevoli. Popolare in discoteca perchè toglie pure la stanchezza.
Non crea assuefazione ma ci sono casi letali anche dopo una compressa a distanza dall'assunzioone ( 1- 48 ore )Ad alti dosaggi i sintomi sono indistinguibili da cocaina e anfetamina. Non è mai pura e può quindi avere effetti allucinogeni tipo LSD
L'EPATITE ACUTA IDIOSINCRASICA è una complicanza ( 1:1.000.000).La assunzione prolungata dà atrofia dei recettori serotoninergici con depressione ed alterazione dell'umore

L'LSD crea tremori midriasi aumento della pressione arteriosa, tachicardia, allucinazioni con defenestrazioni. La terapia è a a base di benzodiazepine e neurolettici.
Lo STILNOX è una benzodiazepina tra le più usate negli obesi in associazione con le anfetamine per antagonizzare l'effetto eccitatorio delle anfetamine.
l'OPTALIDON è il barbiturico più usato per le cefalee.Contienepure caffeina. Si diventa a lungo dipendenti dai barbiturici.La terapia si basa su un lento scalare del farmaco che è a lunga emivita

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INALANTI D'ABUSO:
NEURODEPRESSIVI: sono colle, solventi per unghie, trielina. Danno subito eccitazione per poi passare alla sedazione. Non ci sono antidoti speciali.Possono causare danni polmonari di tipo chimico, epatiti, danni neurologici a lungo termine, danni renali.Unica possibile terapia la N acetil cisteina
ECCITANTI: sono i POPPERS: vengono venduti negli sexy shop e danno vasodilatazione. Si tratta di nitrito di amile ( antidoto della intossicazione da cianuro ) Sono metaemoglobinizzanti.
GAS ESILARANTI: le bombolette per panna montata contengono gas che hanno effetto euforico
ACIDO GAMMAIDROSSIBUTIRRICO: è l'alcover. C'è un mercato illegale. In internet spiegano come farlo in casa. Dà sedazione, cefalea nausea e vomito, insufficienza respiratoria, coma
GUARANA': è caffeina al 3.5% Una tazzina di caffè contiene in media 100 mg di caffeina, la bibita in 800 ml contiene nelle varie confezioni 21-40 g di caffeina.
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SINDROME COLINERGICA

Può essere dovua a funghi, carbamati, organo fosforici.
La SINDROME DA CARBAMATI è solo periferica ( muscarinica): vomito, diarrea,dolori addominali, aumento delle secrezioni delle vie aeree superiori con broncorrea,sudorazione profusa.
LA SINDROME DA ORGANOFOSFORICI ha sintomi muscarinici come nella sindrome da carbamati ma pure sintomi nicotinici centrali:fascicolazioni,agitazione, paralisi, convulsioni, coma.
La mortalità è spesso dovuta al soffocamento dalle proprie secrezioni.
L'
ATROPINA è l'antidoto della sindrome nicotinica. La quantità non è stabilita ma deve essere somministrata iv bolo fino a quando terminano le secrezioni. Non dobbiamo guardare la frequenza cardiaca che potrebbe essere pure alta.
La PRALIDOSSIMA è invece l'antiodoto della sindrome colinergica centrale. Si somministra in infusione continua 500 mg/h fino a 12 g nelle 24 ore. Conme effetti avversi crea fascicolazioni . In tal caso va sospeso.

A volte ci sono solo danni locali dovuto al solo contatto cutaneo ( un arto sudato e l'altro no o simili).
Tutto il personale che ha trattato l'intossicato va sottoposto a controllo ematico delle colinesterasi
Il paziente, mentre viene trattato, deve essere svestito completamente , lavato con doccia compresi i capelli.
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INTOSSICAZIONE DA PARAQUAT

E' un erbicida che si inattiva a livello del terreno.Quindi è ottimo per l'ambiente. Non è attivo per contatto cutaneo o per via inalatoria ma solo per ingestione.E' un caustico e questo facilita il suo passaggio attraverso la barriera intestinale. La sua tossicità è dose dipendente: